Vea el conjunto de quesos suizos.

Cada uno de esos quesos es un área importante de todo proceso. Cuando las carencias en cada queso (agujeros) se alinean es que se producen los llamados “accidentes”

En el diagrama en esta publicación se presenta un ejemplo. Las faltas en varias partes pueden entrar en sintonía que llevan a desenlaces muchas veces catastróficos.

Se me ocurren varias razones para los muchos agujeros de los que están repletos muchas capaz: ambición, egoísmo, ignorancia, entre otras pasiones, pueden hacer que los sistemas colapsen ante nuestros ojos como castillos de naipes que se lleva un rayo, un viento, una voz, un malentendido o hasta el simple velocípedo de un bebé.

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